Ich bin damit einverstanden, dass alle Ärzt*innen und Gesundheitsberufe (Psycholog*innen, Diätolog*innen, Sozialarbeiter*innen etc.) des PVE Penzing meine Gesundheitsdaten einsehen können. *
Ich stimme zu, dass personenbezogene Daten (SVNR, Geburtsdatum, Diagnose und damit in Zusammenhang stehende Daten) an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen (z. B. Sanitätshaus, Apotheke), in deren Behandlung ich mich befinde, übermittelt werden dürfen. In Absprache mit den erweiterten Gesundheitsberufen kann auch der Datenaustausch mit Ämtern und Behörden notwendig sein. *
Ich bin damit einverstanden, dass ich über Gesundheitsaktionen, Impfaktionen oder Termine per Mail und/oder telefonisch bzw. per SMS informiert werde.
Ich nehme zur Kenntnis, dass bei Nichteinhalten eines Termines ein Betrag von 80 € in Rechnung gestellt wird. *
Ich bin einverstanden, mit meinem Namen über den Monitor im Warteraum aufgerufen zu werden. *
Mit dem Absenden bestätigen Sie, dass Ihre Angaben nach bestem Wissen erfolgen. Die Unterschrift wird im Formularfeld im PDF intern nachgetragen.
